一、基礎質量管理

根據多那比第安（Avedis Donabedian）提出的醫療質量的結構-過程-結果的三維內涵，全面醫療質量管理包括結構質量管理、環節質量管理、終末質量管理。結構質量也稱基礎質量?；A醫療質量之所以稱之為基礎，是因為作為醫療質量這個結構中的根本，它是組成醫療質量的基本成分，關系到醫院的整體醫療質量。只有夯實了基礎醫療質量，才有可能提高整體醫療質量?？梢?，基礎醫療質量是保證醫院正常運行的基礎條件，基礎醫療質量水平決定著整體醫療質量的高低。

基礎醫療質量是由各個基礎醫療質量要素形成的。一方面，哪一種質量要素都不可少；另一方面，各種要素之間的結構和比例也要合理。所謂基礎醫療質量的形成，其實就是各種基礎醫療質量要素綜合作用的結果，而基礎醫療質量管理的基本工作就是對各種基礎醫療質量要素的合理安排與利用?；A醫療質量要素通常由人員、技術、物資、規章制度、時間和環境六個基本要素組成。

1、人員：人是醫療質量要素中的首要因素。人員素質對醫療質量起著決定性的作用，它包括醫院人員的政治思想、職業道德、工作作風、業務技術水平、身體健康狀況，機構與人員組織配置的合理程度，如人員編制、年齡、性別、資歷、能力、知識結構等等。

2、技術：技術是醫療質量的根本。醫療技術一般是指醫學理論、臨床技能和?？圃\治技術水平，但這里的 “醫療技術”不只是單純的專業技術，還包括在醫療活動中使用的其他所有技術。各種技術均有其質量指標來評價工作的優劣程度，而某種技術工作的優劣程度就是技術質量。技術質量的評價包括：①醫療工作效率和質量指標的完成情況；②規章制度執行情況；③新技術、新療法、新藥物的評審情況；④經濟效益的評價等。高技術質量則是在醫療技術上以最小的消耗取得最大的醫療效果。

3、物資：物資是醫院存在的基礎，也是醫療質量的基礎。醫院物資、藥品器材的供應，設備的完好和先進程度是醫療質量的保證基礎。除了一般意義上的消耗性物資和生活物資以外，在醫院里還使用著大量的醫用物資，如藥品、試劑、消毒物品等。許多醫用物資屬于特殊物資，必須按照相關的特殊標準和特殊要求進行管理。醫用物資的供應要齊全、及時和質優，它是醫療服務質量的物質基礎和保證。加強醫療質量管理，必須抓好醫用物資管理的法律、法規和相關規章制度的執行和落實，嚴格把好質量關，杜絕各種假冒偽劣醫用物資流入醫院，以保證醫療安全。

4、規章制度：醫療質量管理必須以規章制度為準則，即醫療工作必須嚴格地執行各級各類規章制度，按章辦事。沒有規章制度，醫療質量就無法形成；有了規章制度而不去執行，醫療質量同樣不能保證。規章制度是醫療質量與安全管理的基礎；醫療機構應重視制度落實與實效，重點是制度的科學性、系統性和可行性。

5、時間：又稱時限。實施任何醫療過程，都必須注意及時性、適時性和準時性。醫療質量必須有時間觀念，重視時間對基礎醫療質量的影響。例如，在一般的疾病診療中，時間對于質量有影響，但并不是主要的。而在特殊情況下如急癥搶救時，時間又顯得非常重要，往往只是幾分鐘甚至數秒，病人的轉歸就可能是截然不同的兩種結果。這兩種結果，就是兩種醫療質量。此時，時間就是生命，爭取時間就是爭取生命；時間就是質量，爭取時間就是提高質量。

6、環境：包括建筑設施的美觀、舒適、實用，環境的綠化、美化、整潔、寧靜等。目前一些醫院提出建設生態文明型醫院，重視環境對職工、患者及家屬的影響。但目前關于醫院環境，國家還缺乏完善的規范和標準；除后勤污水處理、污染等制度、規范外，國家應開展環境評價，為患者提供生態人文的診療環境。

二、環節質量管理

環節質量指醫療全過程的各個環節上的質量，又稱為過程質量。

1、醫療服務環節質量管理

從醫療服務的組織結構看，主要分為臨床、醫技、門診和急診。

臨床科室醫療過程及其特點：

（1）直接為病人提供診療服務。

（2）各臨床科室工作流程和內容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治療和護理工作展開。

（3）臨床醫療質量主要通過病歷質量反映，檢查、評價醫療質量主要以病歷為依據。

醫技科室診療過程及其特點：

（1）為臨床科室的診斷提供服務，有的直接服務于病人。

（2）醫技科室較多，業務各異，其質量主要是通過診斷質量和作業過程質量反映出來。

（3）專業性強，監控、檢查、評價其醫療質量，一般應由同行專家來完成。

門（急）診醫療過程及其特點：

（1）不僅直接為病人提供服務，而且病人對診療技術和時限有較高要求。

（2）就診環節較多，不僅僅是診斷、治療和護理等工作，還包括醫技科室的診斷以及藥房、收費等單位的配合。門（急）診質量管理是醫院醫療質量管理的重點。

從病人就醫流程看，在門診，一般流程是掛號、候診、進入診室體檢、醫技科室檢查、確定繼續診療方法、取藥或治療、收費等；而住院就醫流程大體可分為就診、入院、進一步確診、治療、療效評價及出院等階段。

基于上述醫療服務過程，環節質量根據不同的工作部門和性質，有其不同的質量要求。主要包括：

（1）診斷質量：指檢診、各項技術操作、診斷等。

（2）治療質量：指一切治療工作的實施質量，如醫療措施的決斷和治療方案的選定，手術、搶救、用藥以及各種醫療處置。

（3）護理質量：指對病人的基礎護理和?？谱o理、各種護理技術操作、醫療用品滅菌質量等。

（4）醫技科室工作質量：包括影像科、病理科、檢驗科、核醫學科等的各種診療性的操作質量等。

（5）藥劑管理質量：主要指藥品的采購、保管、領發、供應、臨床合理應用質量。

（6）后勤保障質量：包括水、電、氣、暖的供應，后勤生活物資的供應等。

（7）經濟管理：主要包括醫療經費成本核算、資金使用、醫療收費標準執行以及綜合績效考評等。

（8）社會影響：包括病人滿意程度、醫患糾紛發生率、醫院社會形象等。

2、診斷環節質量管理

診斷是醫療活動的第一步，也是一個關口，因此一般應把它作為醫療活動的第一環節。通常診斷既是一個過程，又是一個結果。診斷作為一個過程，是指醫生對疾病進行診察的過程，包括對病人通過望、觸、叩、聽等物理檢查和其他各種化驗檢查之后，對所獲得的各種癥狀、體征進行分析和綜合的過程。說診斷是一個結果，是指醫生做出的診斷就是某種疾病的病名。

影響診斷環節質量的主要因素，一是臨床醫生的物理檢查質量，如一些?？撇僮骷夹g質量；二是醫技科室的儀器檢查質量，如物理、化學等儀器的檢查質量。所以，在診斷環節的醫療質量管理中，就應因醫院不同、情況不同、醫生不同，而采取不同的監控方法。

根據診斷環節的幾個步驟，診斷環節質量管理主要應該加強：

（1）落實檢診制度中規定的新入院傷病員，醫師應在2小時內進行檢診；疑難和急危重傷病員，應立即檢診，并報告上級醫師，實行經治醫師、主治醫師、正（副）主任醫師和科主任分級檢診。

（2）落實查房制度規定的—般經治醫師最少每天要查房一次，特殊情況要隨時查?？剖抑魅蚊恐懿榉恳淮?，主治醫師每天應對本組重點病人查房一次。

（3）落實會診、多學科會診、疑難病例討論和術前討論等制度。

3、治療環節質量管理

治療是一個過程也是一個結果，其結果就是指治療后產生的相應的效果。一般來說，病人到醫院看病的目的是為了治療，治療效果是病人對醫療質量的直接評價。但有時治療后并沒有效果，這本身也是一種結果。治療的結果以療效來表示，共分為治愈、好轉、無效、死亡和未治。通常通過門診（急診）、搶救脫險率、治愈好轉率、無菌手術切口甲級愈合率、手術并發癥發生率等指標評價治療質量。

治療環節質量與多個專業科室、多個部門人員有關。一是醫生，主要是制訂治療計劃和實施治療，包括手術、用藥、其他醫療技術操作等；二是護士，一些治療方案如藥物注射，往往一經醫生確定并下達醫囑，就由護士去執行；三是藥師，治療用藥的調劑、配制都是由各級藥師完成的；四是技師，儀器的治療操作大都是醫技人員實施的；五是后勤服務部門的服務效率和保障。

各級各類醫務人員的技術水平是治療疾病的基礎。技術水平高，治療效果肯定好，治療質量也就高，否則就相反。涉及治療環節的專業技術較多，除了臨床各醫療、醫技科室外，還包括臨床護理技術水平、藥材供應技術水平等等。所以，必須要加大各級各類醫務人員的技術訓練力度，只有專業技術訓練跟上了，他們的專業技術水平切實得到提高，治療環節的醫療質量才有得到提高的可能。

制度是治療環節醫療質量的保證。除了國家的有關規定外，各個醫院還有自己的規定，主要包括工作制度、工作流程等等。如能嚴格執行，治療環節質量就有保證。

4、護理環節質量管理

護理工作質量對醫療質量作用很大，如果沒有臨床護理工作，醫療活動無法進行。就護理環節質量的內容來說，具體的環節工作內容相當多，且每個方面、每件具體工作都需要實實在在地去落實。主要包括：

（1）在觀察、記錄病情變化方面：病人生命體征的測量與觀察以及體重、出入量的記錄等；

（2）在完成醫囑方面：洗胃、灌腸、導尿、吸痰、藥物分發、輸液以及相關手術項目等醫囑的執行和協助執行；

（3）在協助病人日常生活方面：進食、飲水、排泄、洗浴、翻身、拍背甚至起居等；

（4）在病區秩序管理方面：探視管理、陪員管理、床位分配、物資管理、環境管理和作息制度管理等。

在對護理質量的評價中，我們通常使用病區管理合格率、護理技術操作合格率、急救物品準備完好率、五種表格書寫合格率和護理差錯發生率等護理質量指標。而護理環節質量管理的一般要點是：

（1）監督落實相關規章制度

護理差錯事故的發生，大部分是沒有執行規章制度所致。要監控護理環節質量，首先要監督各項護理規章制度的落實。例如醫囑執行制度、查對制度和分級護理制度等。

（2）督促護理工作職責的履行

如果護理人員職責不清、責任不明，不知道該干什么，出了問題該負多大責任，護理質量要提高是絕不可能的。要監控護理環節中的醫療質量，就要督促護理人員嚴格履行自己的工作職責。例如門診換藥室護士職責、急診科護士職責、手術室護士職責、導管室護士職責、內鏡室護士職責、產科病房護士職責、兒科病房護士職責、護理部主任職責、外科護士長職責等等。

（3）督促檢查護理操作技術的訓練情況

護理操作技術引起護理質量降低的情況在臨床上并不少見，例如吸痰技術不過硬，就有可能由于痰沒有及時吸出而致病人窒息死亡；導尿技術不過關，不但會損傷病人的尿道，而且會影響疾病的救治；靜脈穿刺技術不精，就可能會讓病人遭受多次穿刺的痛苦；給藥不及時則會延誤搶救時機等等。因此，只有強化訓練，才能提高護理操作技術。當然，護士工作除了要求具備良好的業務素質外，思想素質、身體素質和心理素質也非常重要，對護理質量都有著直接的影響。另外，護理質量管理水平的高低對護理質量也有很大影響。

三、終末質量管理

醫療終末質量是醫療質量管理的最終結果，是應用醫療基礎質量管理和過程質量管理效果最終在病人治療轉歸上的反應，即通過治愈率、好轉率、病死率、診斷符合率、搶救成功率等指標進行回顧性比較，總結經驗，探討所采取的質量管理手段的有效性和管理措施薄弱環節，以進一步改進質量管理工作。醫療終末質量管理主要是以數據為依據綜合評價醫療終末效果的優劣，從中發現并解決醫療質量問題。因此，醫療終末質量是評價質量的重要內容。終末質量管理雖然是事后檢查，但從醫院整體來講仍然起到質量反饋控制的作用，可通過不斷總結醫療工作中的經驗教訓，促進醫療整體醫療質量不斷提升。

醫療終末質量統計指標主要是指出院病歷質量控制和醫療指標質量控制。其中主要是診斷質量、治療質量、工作效率、醫院感染、經濟效益和其他指標等內容。

診斷質量指標：包括入院與出院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床診斷與病理診斷符合率、二級轉診病人重點?？拼_診率。

治療質量指標：包括單病種治愈好轉率、急診搶救成功率、住院病人搶救成功率、無菌手術切口甲級愈合率、單病種死亡率、住院產婦死亡率、活產新生兒死亡率、病種術后十日內死亡率。

工作效率指標：包括病床位使用率、病床周轉次數、出院病人平均住院日。

醫院感染指標：包括醫院發生感染率、肌內注射化膿率、無菌手術切口感染率。

經濟效益指標：包括平均每門診人次醫藥費用、平均每住院人次醫藥費用。

其他指標：包括麻醉死亡率、尸檢率、醫療事故發生率等。